甜食、胰島素、血糖和糖尿病

                       甜食、胰島素、血糖和糖尿病

        最近看到一些淡化甜食對糖尿病之重要性的訊息，我認為那些訊息不盡正確，甚多偏頗或誤導之處。想在這裹和大家分享稍深入些，有關糖對身體影響的知識，也許可以幫助大家在這方面能有實用而且正確的了解。

        首先和大家說明兩個很重要的觀念：Homeostasis (體內平衡）和Tolerance (耐量）。體內平衡是指當身體遇到外來的變化時（如飲食、溫度、打點滴等），體內可以保持平衡不變的狀態。人體的重要參數（如血糖、酸䶢值、鈉、鉀、體溫等），在正常的情況下，都維持在一個狹窄、穩定的範圍之內。但是身體對抗外來的變化的能力，往往有個限度，也就是耐量，耐量的大小因人而異，健康的人一般日常生活不會有超過耐量而引起麻煩，但是有病的人（如糖尿病或高血壓）耐量降低，很容易超過而打破體內平衡（如血糖或血壓上升）。

      我們身體配備了好幾套系統來維持醣類（主要為葡萄糖）的體內平衡。不過影響血液中葡萄糖濃度的主要因素有三：葡萄糖的來源（飲食中的糖及肝臟釋放出的葡萄糖）、胰臟分泌的胰島素，以及身體使用葡萄糖的細胞（主要為肌肉、脂肪、肝臟）對胰島素的敏感度（從另一個角度看就是胰島素拮抗性）。葡萄糖要進入細胞才能為細胞所用，而胰島素的功能就是使葡萄糖進入細胞。對胰島素敏感度降低的細胞，葡萄糖進入細胞和細胞利用葡萄糖的效率都會降低。為了細胞使用蔔萄糖的需要，身體主要有兩個對策：增加胰島素的分泌量，以及維持血中葡萄糖的濃度在一個較高的水平。當糖代謝不正常剛開始或較輕微時，胰島素的分泌已經是不正常（吃東西後引起的分泌反應較正常人為慢，分泌量其實比正常人為多，但是由於對胰島素的敏感度低，所以相對於需要的量而言，胰島素是不夠的）。早期，血糖往往可以維持在正常範圍之上限，或只偶然稍微超標。久而久之，一日內血糖不正常時間越長，超標的幅度也越高；到後來胰島的分泌已經不是相對的缺乏，而是絕對值的低落了。糖尿病患大多是代謝已經不正常到這個地步。

      有些訊息談到糖尿病不是吃糖引起的（正確的説法），但不能藉此引申到如一些訊息所主張的，不用禁忌甜食 。對胰島素分泌正常，而且沒有胰島素敏感性問題的人，糖吃多了也不會得糖尿病的說法是對的。但是對人口中大約有百分之十左右的（診斷出或尚未診斷出的）糖尿病人，以及人口中約百分之二十到三十左右的糖代謝不正常的人（又稱“前糖尿病”，Pre-diabetes，有些人是早上空腹血糖偏高，有些人是飯後血糖偏高；但是都沒有高到足夠診斷為糖尿病的範圍），控制飲食中的碳水化合物，尢其是單、雙糖類，對控制血糖及維護健康還是非常重要。糖尿病人不控制甜食，血糖控制難，而糖代謝不良的，飲食控制加上經常運動等生活方式的保養，有可能延後糖尿病的發生。

      糖尿病人通常都是先有一段長時期的糖代謝不良，空腹或飯後的血糖漸漸的有偏高數值出現，而後才確診糖尿病；並非從正常突然一跳跳過紅缐而變成糖尿病的。血糖雖然有一套”正常值”，醫師可以用來診斷糖尿病，但是這是為了統一規範診㫁方便而設立。實際上空腹血糖的正常值以前是訂為110以下，往往診斷出糖尿病時，病人分泌胰島素的細胞已經壞掉一半了，而且有一大堆病人已經有了和糖尿病有關連的心血管疾病。為了要提前治療，以求能更有效地預防糖尿病的併發症，十年前才把空腹血糖正常值降低為100以下。從正常到糖尿病，有不同程度的不良糖代謝問題，年紀越大糖的代謝機能越差，也越多人踏入糖尿病群組去。我常説，成年發病的糖尿病是胰臟分泌胰島素細胞的”過勞死“，我們無法知道自己分泌胰島素的細胞到底還多健康，最好不要太操勞它們才是。

     糖尿病和糖代謝不良對身體可以說有兩個毒素，一個是高血糖，另一個是過多的胰島素。有一個名詞叫葡萄糖毒性（glucose toxicity），當血糖長期太高時反而會抑制胰島素的分泌，因而產生惡性循環，使血糖更加增高，這就是葡萄糖毒性正統的狹義定義。另外一個定義是指高血糖本身就會傷害腎臟、眼底血管等一些器官。不論那一個定義，會產生葡萄糖毒性的血糖並不很高（125-135左右），所以有些人可能還稱不上糖代謝不良，就已經有時血糖會高到會有葡萄糖毒性的範圍，因而傷害身體。過多的因素林分泌除了容易發胖 （因素林抑制脂肪分解成脂肪酸；胖子容易有因素林拮抗，要多分泌因素林，惡性循環），還有許多對身體的壊處（促進動脈硬化和高血壓、升高三酸甘油、降低高密度膽固醇等）。這些都是除了糖代謝能力很強的幸運兒外，一般人吃甜食最好還是要有所節制的理由之一。

      至於已經知道有糖尿病的人，要知道糖尿病不應該當成僅僅是個內分泌系統失調的病，正確的觀念是要把糖尿病當成一種心血管疾病，糖尿病最大的問題在於會導致全身大、小血管的病變；大血管病變（Macro-vascular diseases) 包括冠心病、腦血管病和），小血管病變（micro-vascular diseases）包括腎臟病、視網膜病變、周邊神經病變。以前許多探討嚴格控制血糖有沒有改善糖尿病併發症的研究，都指出控制血糖可以改善小血管病變，但對大血管病變效果不彰。到底是以前的治療無法把整天的血糖都控制好，才會對大血管病變缺乏效果，還是大血管病變的原因較為複雜，不是光控制血糖就可逆轉病變，不得而知。近年來治療糖尿病的方法（如因素林幫浦、連續性血糖測量器及胰臟/胰细胞移植等）和更有效新藥開發的結果，血糖可以控制得比以往好多了，也開始看到嚴控血糖可以改善大血管病變疾病的報告了。至於因為血糖比較容易控制了，是否飲食就可以不忌甜食？這個問題的答案有待更多的研究。因素林是人體調節能量的樞鈕，飲食、養分和能量的調控非常複雜，牽涉到許多生理機轉。我目前的想法是，吃甜食還是看自已的耐量（tolerance) 酌力而為較好，不要只依賴藥物而不加節制。

   延伸閱讀 人為什麼會生病

      【謝安民醫師為退休心臟科醫師，曾經擔任過芝加哥榮民醫院的心臓加䕶病房主任，心肺復甦委員會主席。因見許多人對自身的健康管理存在許多的困惑，故想利用退休閒遐之餘，筆耕告訴大家正確的醫學和健康常識。】      
      【 本文引用自「 謝醫師講健康的生活、正確的醫學常識」專欄。】

說實在的，現在醫學如此進步，很多慢性症狀大多可以控制得很好，就看當事者是否願意配合遵行