他山之石 可以攻錯 ——以色列的防疫經驗

                    他山之石 可以攻錯 ——以色列的防疫經驗
                                                                 謝安民教授

      以色列有一流的醫療水準，他們去年在抗疫方面的作為，也頗為世界各國矚目，尢其是全民疫苗施打的普及率，更是名列前茅。到四月三日為止，53% （四百八十多萬人）的以色列人已完成疫苗接種；58%（五百二十多萬人）已經打過至少一劑。

      從防疫的角度來看，以色列和台灣有不少相似的地方，所以他們的防疫經驗對台灣特別有用，我們可以從中學習一些教訓。台灣是個島國，沒有陸地相連的隣國，出入境管制容易。以色列雖西有地中海，又和約旦、埃及、黎巴嫩相隣，但是據說，他們的邊界管控可以作到基本上只有一個入口。所以相對於很多國家，台灣和以色列的邊界都容易控制，不難鎖國。兩國都有相當好的醫療制度和水準，豐富的醫療能量以及卓越的公衞團隊。不但如此，政府的效率也都很好。台灣和以色列的面積都小（台灣：三萬六千平方公里，以色列兩萬一千平方公里）。台灣人口為以色列（九百多萬）的兩倍，人口密度也較高（台灣是每平方公里652人，以色列400人）。以色列人口的組成相當複雜，有信仰和生活習慣差異頗大的猶太教、回教和基督教（以及各宗教中不同的教派），台灣則較為單純。

     以下我想介紹以色列對抗武漢肺炎的經歷。主要是參考訪問Eran Segal 博士、一個實際參與以色列抗疫工作的科學家的紀錄。

     其實，以色列的疫情比台灣嚴重。截至3/31，以色列有83萬（台灣1,045）確診，6,236死亡病例（台灣10）。他們經歷了三次鎖國，防疫工作也犯過了一些錯誤，但是他們都能很快的發現並迅速的改正。

            疫情第一波及第一次封鎖：

      以色列疫情的第一波並不嚴重，Segal 博士認為這要歸功於關閉邊境。以國對境外疫情的反應很快，早在1/26就勸阻國民如必要不要去中國，四天後就停止所有中國航班入境，2/17禁航令就擴大到泰國、港澳和新加坡的班機。2/26呼籲停止國外旅行。以國的頭四個病例都是境外移入。兩個鑚石公主號遊輪的乘客，在船上隔離兩周後於2/21在以色列確診。另兩個病例是夫婦，從義大利返國。很快的在二月底、三月初，群聚感染就由一家玩具店暴發。對境內的抗疫措施，以色列也進行得很積極。剛在世衛組織宣稱新冠肺炎為大流行病（pandemic）之前，以國開始防疫措施，如十四天居家自主隔離（3/9 所有入境以色列人，3/13所有入境外國人）、控制群聚人數（3/10規定少於一千人，隔天馬上改為一百人，3/15降低為十人以下），保持社交距離、用手機資料進行接觸追查，強制帶口罩的要求等等，和台灣沒有什麼不同。防疫的規定並非同一時間出爐，也非一成不變。隨著病情的變化，甚至極端的氣候（如5/19熱浪來襲，戶外戴口罩的命令暫停一周）機動的調整規定。不同宗教的節日，如猶太教的逾越節（passover）和回教的齋月（ramadan），都有適應特有宗教活動的防疫要求。發現疫情嚴重的城市，封鎖的尺寸也會很快收緊。3/19以色列政府宣布進入緊急狀態（state of emergency)，使之前宣布的各種防疫措施有可執行的法律依據。更進一步，公布了限制人民行動、宗教集會、娛樂和非必要公商營業活動的一些規定。可以說這是以國的第一次封鎖（lockdown)。到逾越節時更下令全國性封鎖三天，所有城市間交通封閉，人民不得離家一百米以上。

      在第一波疫情到達時，以國的政局並不穩定，2008年12月政府解散後，以色列有過三次大選。瘟疫開始時，在位的是過渡時期的看守內閣，民眾也有反對限制人民活動自由的示威和訴訟。不過最高法院支持政府的防疫措施。Segal 博士論為以色列的第一波相當輕微。民間有很大的壓力要解封，政府也擬定了幾個指標，達到某個指標，就可解除那些禁令都有計劃好。4/24起就開始解封。

            第二波及第二次封鎖：

      人算不如天算，雖然政府有事先規劃撤除鎖國的條件和步驟，但也許還是解除得太快，六月底染病人數就開始增加，政府知道疫情破口在那裡，但是由於各種政治原因，無法在那些區域施行更嚴格的限制，或乾脆完全封鎖。面臨連續兩周新確診人數的增加，在7/6首相宣布新一輪的社交距離等防疫新規則，7/17更進一步的發出封鎖健身房、酒巴、餐廳等非必要公共場所的命令。由於一些業者的反彈，政府撤銷了餐廳、游泳池沙灘等的限制。9/6內閣採用學者的建議，依疫情重輕，以交通號誌（紅、黃、綠）標記各市鎮的疫情狀況類別。封鎖的鬆緊照燈號而決定。9/10以色列成為世界上人均新冠肺炎感染最高的國家。九百多萬人口的國家，每日高達一萬人確診，收容新冠病患的加護病床的需求，已經逐漸逼近他們所預期的轉捩點（threshold），另一方面群聚高風險的猶太重要節日也將來臨，政府不得已在9/13下令為期三周的全國封鎖。第二次封鎖到10/18才按退出策略逐漸節除。當病例節節升高時，以國演算應付新冠肺炎所需的醫療能量，他們認為八百床是個重要的轉捩點。不過後來的研究顯示，遠在病床需要量達到五、六百床時，由於每日住院的病人很多，患者往往沒有受到最好的照顧，估計這段期間，百分之二十五的死亡病例，依他們的年齡和健康狀況，如果他們是在醫院病人負荷較輕時住院，他們就不致於病死。第二波除了偏高的死亡率之外，由於確診病例和住院病患都比第一波多，第二次的封鎖，控制疫情比第一次來得緩慢。

           第三波和第三次封鎖：

      歴史重演，反對封鎖，要求重啓的壓力很大，一方面在邊境管制方面也有缺失，第三波也很快的來臨。這時已經知道疫苗快要問世了。學者用他們的各種模式（models)計算，以為儘管他們的病例正在增加，只要可以有疫苗可打，流行曲缐可以壓平，不需要第三次封鎖。但是到十二月中旬，知道傳染力比較強的新病株（B.1.1.7)已經傳到以色列，他們以傳染力增加百分之五十來重新計算，結論是儘管疫苗的推動蠻快的，他們也不可能擊敗病毒的擴散。他們向政府建議第三次封鎖。

      他山之石 可以攻錯，我想我們可以從以色列的抗疫經驗，學到以下幾點：

     1、邊境控制（鎖國）非常重要，不管境內疫情控制多好，瘟疫延燒全球的情況下，把病毒阻隔在境外，最為重要不過了。以色列邊境管控的成績好壞和第一波疫情輕微，但第三波較嚴重有關係。所以密切收集國際瘟疫流行的情報，尤其是公衛較差較差，最近兩次大流行病的源頭，而且又消息不透明，經常掩蓋疫情的對岸。該斷航時要快斷航，該採取入境隔離的旅客，要切實隔離。

      2、境內有效的隔離、封鎖也非常重要。時間點要抓對，太早封鎖或太晚開放，民生經濟可能受到不必要的損傷。太早開放，很明顯的造促成以色列的第二、三波疫火重熾。

      3，了解瘟疫流行的真相，做好模型演算，準確推算未來病情的演變，預估醫療資源是否足夠。時時檢討模型和是否吻合實際的演變，必要時修正模型或重新演算。以國認為他們因模型演算錯誤，造成一些本來可以避免的死亡病例。

      4，防疫措施要考慮到民情和郷土差異。局部、機動、適合時地特色的封鎖，可能比僵硬的全國封鎖較能在民主國家推行，對經濟的傷害也可能較小。像武漢/湖北的高壓甚至有時強暴的封鎖，我認為比以色列的方式差，而且不人道，在民主國家也行不通。

      5、避免政治因素干擾防疫工作，防疫單位的職務要受到尊重和保護。民主化而又多元的社會，由於意見眾多、共識難求、力量凝聚不易，防疫工作是會有些推行上的困擾。但是我們不可能因此而放棄我們的民主制度，我們要思考民主國家如何有效率的對抗瘟疫。以色列是個多元的民主國家，他們宗教、人種都比我們複雜，政黨多，政府的組成也因而較複雜。但是他們政策決定透明化，能接納專家的建議，謀求民眾的支持。他們犯過一些錯誤，也都能及時修正。整個說來，以色列的這場抗疫戰爭打得不錯。


      本文引自：
《謝醫師講健康的生活、正確的醫識》。謝安民醫師為退休心臟科醫師，曾經擔任過芝加哥榮民醫院的心臓加䕶病房主任，心肺復甦委員會主席。因見許多人對自身的健康管理存在許多的困惑，故想利用退休閒遐之餘，筆耕告訴大家正確的醫學和健康常識。