動脈的老化

                                                           動脈的老化

       主動脈的結構，是工程奇蹟之一。螺旋狀纖維層層交义成菱形網。有人對封閉的「心臟及主動脈系統」測試所能承受的最大壓力，造成心臟破裂的壓力要遠比使主動脈破裂的壓力低很多。

     主動脈不僅僅構造上堅強，而且不停地承受一次次心臟打出血液的衝擊（一天十萬次左右）。所以年紀大了以後，陳年累月的衝擊，一再的受傷和修補，老化和退化是不可避免的。動脈硬化是動脈老化最常見的病變。其實動脈硬化有好幾種，醫學上各有其不同的名稱和主要病理機轉。但是平常使用時，大家都習慣用一個名稱: 動脈硬化（atherosclerosis）來稱呼各種不同的動脈硬化。

      動脈有三層，和血液接觸的內膜（intima），由內皮細胞構成；中間的一層叫中層（media），主要是肌肉和一些結締組織纖維。最外層叫外膜（adventia），也是由結締組織構成。初生時，血管壁是柔靭有彈性的，內膜的內皮細胞是平滑而且可以因應血管的壓力狀態而分泌各種化學物質來舒張或收縮血管，不健康的內皮細胞會使血管失去因應需要而調整血流的機能。

     動脈經由幾條途徑逐漸的老化/硬化，以下是主要的三種病變:

1、第一種病變就是大家比較熟悉的動脈粥狀硬化(artherosclerosis)：可以看成是血管發炎造成的。病變首先發生在內壁，內皮細胞受傷時，血液中負責修復的一些細胞會趕到受傷的地方，這些細胞大多是免疫細胞，修復的同時也帶來了發炎反應，動脈發炎導致管壁（主要在內膜和中層）出現結構上和功能上的巨大變化。脂肪/膽固醇加上炎症細胞、纖維細胞等形成粥狀硬化斑塊。斑塊大到一個程度（一般來說斑塊佔血管內腔70%以上)，就會妨礙到血流。但是最大的麻煩是斑塊如果破裂，斑塊內的東⻄和血液接觸，可以引起血栓形成，而把血管阻塞住，導致心肌梗塞（缺血、壞死），這就是我們所謂的心臟病發作。

2、第二種是動脈長期受物理上的壓力導致的病變：主要變化在中層，有彈性的彈性纖維（elastin）斷裂，漸漸被彈性較差的膠原纖維（collagen fiber）所取代。因此血管失去彈性。

3、第三種動脈硬化是動脈管壁鈣化：鈣化可分兩種，一種主要在內膜，大多是隨伴較為嚴重的動脈粥狀硬化而出現的，也是粥狀硬化病變的一部份。另外還有一類鈣化和粥狀無關，主要在於中層肌肉。大部分人認為這種鈣化類似「造骨」活動，較常見於腎衰竭/洗腎的病人。攝取過量的鈣片或丁種維生素（vitaminD) 也會促成血動脈鈣化。血管內膜的鈣有時會滲延到中層肌肉去，中層的鈣化也有可能包含內膜。所以這兩種鈣化有時不容易區分。

促成動脈硬化的因素:

        硬化雖有時會有急性變化（如粥狀斑塊破裂，血管急性發炎等），但大多數硬化是成年累月逐漸形成的。所以年齡是各種動脈硬化的主要因素。年紀越大越容易有動脈硬化；有硬化的人也是年紀越大，硬化程度越嚴重。此外高血壓也是一個重要的因素，對上列的第一、二種硬化的病變，高血壓都是重要的推手。至於第一種病變，除了高血壓，抽菸、膽固醇、糖尿病以及其他有利發炎的狀況都是重要因素。

動脈硬化對身體的影響:

      在動脈硬化嚴重到影響器官的血液供應，造成腦中風、心肌梗塞、下肢壞死等併發症之前，患者是不會知道自己動脈已有硬化。動脈硬化對身體最主要的影響，表現在其對血壓的影響。年紀大的人（也就動脈硬化的可能性大的人）心縮壓會往上爬，而心舒壓反而會往下降，因此心縮壓減心舒壓的數值（稱為脈壓）會變大。這種類型高血壓稱為「單獨性心縮壓高血壓」，多見於老年人。有這類型高血壓的人可能有顯著的動脈硬化。

動脈硬化對健康的影響:

        心血管疾病很久以來，在很多地方都是高倨死亡原因的前茅。動脈硬化是造成心血管疾病的主要原因。自然而然的，動脈硬化的病人，心肌梗塞、中風、腎衰竭、死亡率的可能性都會增加。從另外一個角度來看，高血壓被認為是「無聲的殺手」，可以說這個殺手，主要是拿「動脈硬化」這把刀殺人！

如何知道有動脈硬化:

      第一類動脈硬化（粥狀動脈硬化）和第三類動脈硬化（管壁鈣化）都可以用醫學成像（medical imaging）或血管攝影（angiograms）來診斷/觀察。第二類的動脈硬化，則醫學成像往往看不到硬化的直接證據，只能從硬化對血壓的影響來推測。臨床方面，脈壓不正常是動脈硬化很好的一個指標。研究方面，可用各種方法測試脈博波傳播速度。脈搏在硬化的動脈內傳播特別快。

如何治療動脈硬化：

      像所有的疾病一樣，預防勝於治療。不抽煙和控制三高對預防各種類型動脈硬化的產生和惡化，以及減少併發症都很重要。特別是上面提到的第二種病變導致的動脈硬化，控制血壓是防治的根本。

      脈壓不正常的治療：橫跨20/21世紀，治療高血壓的觀念，經歷過幾番周折改變。起先著重於心舒壓，很多那時出名的醫學權威認為心縮壓不重要，而且老年人降心縮壓可能有危險不好。經過幾個研究，我們終於知道高心縮壓的重要性，並不亞於高心舒壓，尤其是年紀大的人。而且老年人降低心縮一般是安全而有好處。現在認為脈壓高比心縮或心舒壓高更會影響病人的健康和預後（prognosis）。但是重視脈壓是最近的事，如何治療脈壓高的文獻較少，尚未有前瞻性研究（prospect study） 比較那類血壓藥最能降低脈壓。也沒有大規模測試的報告和嚴謹討論過的共識。根據現有的資料不足以推薦治療高脈壓最好的藥。

     像脈壓這種由兩個數目相減而算出的數值，脈壓高有各種可能：有的是心縮壓很高而心舒壓正常或稍低；有的是心縮壓不怎麼高，脈壓低主要是心舒壓極低。如果是前者，增加血壓藥以降低心縮壓是最合理的減少脈壓的方法。但是後者，由於有證據顯示已經有心血管疾病的人，心舒壓太低 (低於60-65)死亡率反而增加，增加血壓藥物不是合理選項。這種情況我會推薦非藥物治療(如控制體重、運動、飲食療法；包括低鹽及多酚— polyphenol 含量多的飲食等)。

     去年有一個研究比較三種飲食（「綠色地中海飲食」、傳統地中海飲食和一般的健康飲食）對脈搏波傳播速度的影響。經過十八個月後，吃綠色地中海飲食那一組、脈搏波速度減少15%，傳統地中海飲食減少7.3%，一般健康飲食減 4.8%。也就是飲食中含多酚（polyphenol）最多的綠色地中海飲食，從主動脈近端脈搏波速度來看（這個研究用MRI來量主動脈近端脈搏波速度），動脈硬化程度減輕最多。

【註】：地中海飲食是泛指處於地中海沿岸的南歐國家以蔬菜水果、魚類、全穀類、五穀雜糧、豆類、堅果和優質食用油（如橄欖油）為主的飲食。綠色地中海飲是改良版地中海飲食，增多來自植物的食物，更嚴格限制進食紅肉及加工肉類（如香腸）。

          本文採自謝安民醫師臉書「謝醫師開講」。