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[社會] 興航墜河空難 飛安會調查報告:人為肇禍

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發表於 2016-7-1 07:18

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來源:自由時報 2016-07-01

最終報告 指機師訓練不足
〔記者甘芝萁、黃立翔/台北報導〕復興航空GE235班機去年二月四日在台北南港發生墜機於基隆河的不幸事件,造成四十三人死亡、十五人輕重傷。飛安會昨公布最終調查報告,空難主因導向人為疏失,二號機引擎訊號異常卻關了一號機;報告點出機師有轉訓時數不足、模擬機訓練未依標準執行等問題,且正駕駛對於處置緊急狀況時一直有困難,興航卻未正視此一飛安風險問題因而釀禍,飛安會主委黃煌煇更形容,「失事當天恐怕他的頭腦已經亂掉了」。


飛安會調查發現,事故飛機在爬升階段就喪失二號發動機動力,但機師未放棄起飛。兩名機師也未遵守飛機執行起飛時單發動機熄火的程序,兩位機師更未能有效溝通,無法確認彼此所關發動機狀態資訊,造成誤關正常發動機。而機師在失速警告時,也未採取有效反應,重新啟動發動機未成功而失事。

駕駛應變有問題 興航忽視
報告更指出,南港空難前,興航組員資源管理的模擬機訓練就未以標準化方式執行,主要依賴訓練教官個人經驗。而事故班機的正駕駛一直面臨緊急狀況時處置應變有困難。其雖通過航路初始訓練,但在升等訓練上仍發現有容易緊張,面臨某些應做決定之情況時顯得猶豫。

而該名正駕駛參與在新加坡的ATR500轉ATR72-600型機的差異訓練,也有紀錄警告「可能需再多一點訓練」;最後他重考通過獲得正駕駛員資格,但飛安會表示,其飛航ATR500型的飛行時數三千一百五十一小時,轉飛600型卻僅二百五十小時,恐有訓練時數不夠導致應變能力不足問題。

針對飛機二號機失效,飛安會則指出,發動機原廠曾為發動機動力系統間歇性訊號不連接問題發布技術通報,但認定是老化問題,建議飛行一萬兩千小時要檢查;而失事班機兩具引擎在一六二四及一二○六小時也曾出現,顯示仍有其他問題,事故前原廠技術通報成效恐有不足。

民航局監理不力 需要改善
但黃煌煇說,任何設備都可能出現接觸不良、老化問題,屬小瑕疵;空難主因還是人為問題,正駕駛恐因個性緊張,發生狀況未能依正常程序正確判定訊號;若依正常程序操控,縱使飛機熄火,應能避免事故。空運學者也表示,南港事故究因為關錯發動機,就像開車時會把煞車當作油門誤踩,通常新手才會有這種狀況。

飛安會也直指,民航局對於機員資源管理訓練監理作業也需改善加強。

對於調查結果,復興航空表示尊重,將更全力提升飛安。民航局則說,機師受訓課程內容與世界齊步,澎湖空難發生後已督促興航推動訓練考驗標準化,改善期限一年,只是沒料到半年後又再發生南港空難。

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