再談高血壓

                          再談高血壓

      上次po文，和大家分享了高血壓的幾個基本觀念。今天主要想談談治療方面的問題。

      上次我們提到高血壓有三類；心縮壓和心舒壓都高，心縮壓不高只有心舒壓高，以及心縮壓高而心舒壓不高（往往還太低了）。最後一類大多見於60歲以上的人。我們也談到高血壓被稱為「無聲殺手」是有道理的。大部分高血壓病人，除非少數情況下，血壓超高、超低或升降太快可能有症狀，否則是不會感覺到什麼不舒服。但是在學理上，高壓力的血流會傷害動脈內皮細胞，開始動脈硬化的病灶。而且經過許多流行病和臨床醫學的研究，高血壓和心血管疾病的關係，已是鐵證如山。

      有症狀的病，減輕或消除症狀是治病的手段，也是目標。多數的病也有血液或其他方法檢查得到的不正常參數。同樣的，矯正不正常參數，也往往是治療的手段和目的。高血壓病人除了血壓數字以外，並沒有直接可以去矯正的參數。而且大部分沒有症狀，降低血壓只是手段，而真正的目的在於減少心血管疾病的產生與其可能導致的傷害，甚至生命危險。所以高血壓的治療方針，比如說多高的血壓需要治療，以及治療的目標是要把血壓降到多少，這些問題都要從研究高血壓和心血管疾病的關係，才能找到答案。

      那麼血壓和心血管疾病的關係是什麼？心縮壓和心舒壓有相異之處。十八歳以上的人，心縮壓和心血管疾病的得病率和死亡率，在115（mmHg）以上成正比直缐關係。也就是心縮壓越高，心血管疾病的機率越高。但是心舒壓則呈Ｊ字型關係。心舒壓在70-80之間心血管疾病的風險最小，高出或低於這個範圍都有問題。

      血壓常會起起伏伏。器官的血液供應最好是保持在一定的範圍內，不要隨血壓的高低而有時充血，有時缺血，所以一般器官都有「自主控制」的機制，尤其是腦、心臟和腎臟，這三個器官這種機能更為明顯。血壓上升時，輸入器官的動脈血管收縮而阻力增加，可以控制流入器官的血量。反之如果血壓降低時，輸入的動脈會擴張來降低阻力，可以藉此而維護供血量。年輕的血管，自主控制的能力正常，但是老化的血管，特別是有動脈硬化/鈣化等病變時，擴張的能力有限，自主控制的機能降低，一旦血壓太低時，就有可能無法供應足夠的血液。這種問題較少發生於腦循環。但是心臓的問題較大，心臟收縮時心肌內的血管受壓縮，血流停止，所以心肌的供血，主要發生於心臓舒張時，心舒壓太低時，就可能會有心肌缺血的現象。事實上也有研究顯示，心舒壓降低到八十以下，心肌梗塞的機率上升。

     年輕人的高血壓，顯然和老人的高血壓有很多不同之處；因為年輕人的血管有很多和老年人血管不同的特性。一個前端裝了壓力受體的導管，放入主動脈內，由胸部主動脈往遠端的股動脈移動。年輕人，越往下拉，心縮壓越高，而心舒壓越低，但是平均血壓沒多大變化。（圖一，第三排）。年紀大的人，（圖一，第一排）。基本上，在靠近和遠離心臟的地方，心縮壓和心舒壓沒有多大變化。年輕人的血管比較有彈性、較柔軟也比較有擴張性。此外還有一個特點就是心臓打出血，在主動脈產生一個脈波，這個脈波傳導到周邊動脈分岐的地方會折回來到主動脈起點。年輕人脈波傳導速度較慢，大約每秒五米，所以傳回到主動脈瓣時瓣膜已經關起來，傳回的脈波可以增補一下，心臟舒張時才有血流的冠狀動脈的供血。老年人的脈動可達每秒十米，所以折回主動脈瓣時，瓣膜尚未關，不能像年輕人一樣，可以增補冠狀動脈的血流。因此老年人，不只心舒壓較低，而且缺乏年輕人一樣，折回來的脈波可以在冠狀動脈血流的重要關頭，臨門一腳注血。所以老年人的心臓比較無法適應低心舒壓。

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圖一: 老年人和年輕人的血管血壓

      心血管疾病有幾個危機因素（Risk Factors），高血壓只是其中之一，其他的有高血脂、糖尿病/糖代謝不良，抽煙及家族史等等。有趣的是這些危機因素往往是結伴而行。糖尿病的人高血壓的多，反之高血壓的人得糖尿病的機率大。所以要控制高血壓來防治心血管疾病，也要注意其他的危機因素，不能顧此失彼而只降血壓。很多危機因素群聚的原因，現在認為根本的問題和「代謝症候群」（Dysmetabolic Syndrome) 很有關係。（這是一個以後可以詳談的話題。）簡言之，這些人常有中圍肥胖、高血壓、高三酸甘油/高密度膽固醇偏低，及血糖代謝不良等特徵。因素林拮抗（Insulin Resistance）可能是這些毛病的幕後推手。所以具有一些這些特徵的人，注意飲食，減減體重，多動動，也許可降低因素林拮抗，對健康大有助益。

      美國的國家心肺及血液研究所（National Heart, Lung and Blood Institute) 每隔一段時間就發表一個有關高血壓的指導方針（Guidelines) 簡稱JNC (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure）。2003 公佈了JNC 7 之後，2009時就任命了一組人來負責草擬新的指導方針。但是這些專家討論了五年，沒有辦法取得一致的意見。研究所把擬定JNC 8 的責任交給美國兩個心臓科的學會（AHA， American Heart Association 和 ACC, American College of Cardiology)。AHA 和ACC不願意替JNC 8 背書，在2013 JNC 8 公佈後，他們另外發表一個指導方針。

      所以大家就知道治療高血壓，還有不少得不到專家共識的地方，JNC 8 和 JNC 7 最大的不同之一在於現在的推薦，六十歲以上的病人治療的目標放寛到心縮壓150；而以前的 JNC 7是所有的人目標都是140以下，而且有糖尿病或腎臟病的人，治療的目標還要更低（130以下），新的建議就沒有這一項。這兩個指導方針，我都有不同意的地方，有些點我認為他們不切實際。我最主要的論點是不能把社群的目標（Population goals）強列為個人的目標（Individual goals），要依個案而有伸縮。在這裡，我只提一點個人的意見。心縮壓以140為準點，依你個人的條件，可以放寛到150或緊限到130。1，要看你的心舒壓是否已經遠低於80，（比如說，如果你的心縮壓是150左右，而你的心舒壓已經低於80，你就沒有必要多吃點藥去把心縮壓降到140）。2，可以參考你有沒有嚴重的冠狀動脈或其他的心血管疾病，有沒有腎臟病或糖尿病而決定。3，另外要考慮的就是你有沒有頭昏、衰弱、疲倦等血壓太低的症狀，有沒有顯著的藥物副作用。

     高血壓是個很重要、而且很多人都有的病。美國60歲以上的人，2/3有高血壓。控制高血壓最明顯的好處就是降低中風的機率。而中風是大多數人最恐懼得到的病。希望這個po文有助大家對高血壓多了解一些。

     【謝安民醫師為退休心臟科醫師，曾經擔任過芝加哥榮民醫院的心臓加䕶病房主任，心肺復甦委員會主席。因見許多人對自身的健康管理存在許多的困惑，故想利用退休閒遐之餘，筆耕告訴大家正確的醫學和健康常識。】      
      【 本文轉載自「 謝醫師講健康的生活、正確的醫學常識」專欄。】

治療高血壓確實不是那麼簡單，需要患者和醫師相互配合

實際上人類的年齡逐漸增加，累積下來的病症多與生活習慣息息相關，個
人認為調整心態非常重要

醫生最怕遇到不配合治療
的病人，而照護者最怕
患者過度依賴藥物或
無法控制個人情緒，

個人最怕耍任性或
不懂得尊重照護者的感受

JL.潔林 發表於 2021-10-10 06:34
實際上人類的年齡逐漸增加，累積下來的病症多與生活習慣息息相關，個
人認為調整心態非常重要

各個層面的人都有點出重點，應該有很深的體驗；上次提到照顧的經驗，除了飲食外，運動部分不知是否有幫助

legend 2001-1-1-08:41 發表於 21-1-1-08:41 發表於深邃
的演講中，應該知道有哪些點出眾，應該是的

除了下雨天，每天都會慢走20分鐘左右，詳細觀察下來，運動很有效。
但每天的吃食也同樣值得參考.
例如我母親患有失智症,她是個很懶得運動的人,勸她運動簡直要她的命,
(各種不情願地找藉口+亂發脾氣)
看了各種相關文章以後,慢慢心理建設好她可能會有肌少症(目前已有跡象),
她沒有運動的習慣卻沒有高血壓的問題,吃食方面較單一.