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2021-3-29 14:36 上傳
醫學倫理與自殺防治——保護婚變中的受害者
作者：謝安民 教授 。原作。授權發表。
二月初的一個早上，一個善良而且溫柔的醫師太太，選擇一個非常慘烈的自殺方式，從高樓跳下而殞命了。除了心痛和婉惜她的棄世，我決定寫這篇文章來暴露台灣社會在預防家暴（含言語暴力）、自殺防治以及醫學倫理上的缺失，希望能引發醫學界和社會人士，以嚴肅的心態來關注和討論我以下要陳述的幾個問題。
一、從醫學倫理的角度來看：
死者長久以來間歇為憂鬱症所苦，但是並未經常或長期吃藥或接受心理/精神科的治療。一年半以前，由於呈現自殺意圖，死者先生替她找一位精神科醫師，是他自己醫學院的同班同學。個人以為，這是極為不妥當的安排。理由很多，以下列出幾個比較明顯的問題。
1、醫病之間的互相信任對任何種治療行為的成功與否，經常是有重大的關係的，尤其是在精神疾病的治療可能更為重要。死者精神困擾的主因，來自於先生的外遇、婚姻生活品質的惡化，以及先生給予的長期精神壓力。在此情況下，先生的朋友實在不適合擔任提供病患傾訴婚姻上遭遇到的委屈和困難的精神科醫師。死者死前多次強調她的問題「無解」，而且說她的醫師恨她，因為她不吃他開的藥。缺乏有支持作用的醫病關係，或許加深了死者的無力感和無解的挫折感。
2、醫師的主要責任是照顧病人的健康和福祉（well-being)。他是病人的支持者（advocate），而非是病患先生的。既使醫師想要盡責協助和治療病患，但因醫師為先生之好友，很難無所顧忌，更別提病人對醫師的信任。此外當病人的需求要是和先生的利益有衝突時，毫無疑問的，所有的人都很清楚醫師應該要以病人的需求為主要考量。舉個例説明，如果病人的狀況需要緊急住院，而丈夫為了避免家醜外揚，怕影響到他的事業，甚至為了不讓患者接受正當治療等私心，而要求不要住院。醫學倫理的角度來看，醫師該有的考量應該是很清楚，不過實際上，醫師和丈夫之間的同窗和同學之誼，是否會影響醫師做出不當的決定，就不得而知了。
3、醫師常要從丈夫那邊去了解病人的病史和病情，有朋友和醫師的雙重身份的丈夫，有意或無意中，有可能依照自己的意願去影響醫師的診斷和治療。
二、從自殺防預的角度來看：
有自殺意念（suicide ideation)或企圖的病人，精神科醫師都知道要迅速而且鄭重的處理他們。自殺過的病人再自殺的可能性很大，因而致命的比例並不小。所以自殺防治是精神科醫師常要擔起的重大責任。 這種病人也往往需要急診和積極治療。
台灣經過數十年張老師和生命缐兩大公益團體的努力，不只社會大眾對自殺防治的重要性都相當了解。醫療機構想必都有設置處理這類病人的SOP。
死者在去年九月有一次中止了的自殺企圖。在病人抗拒住院治療的建議之後，基本上沒有任何後續措施，死者的憂鬱症也沒有獲得積極的治療。死前一個月死者的精神狀況變壞，最後兩周幾近精神崩潰，保護性住院或自殺防治都不曾討論過，也沒有積極的心理諮商或藥物治療。對一個明知不會吃藥的病人，醫師只開了一個，要連續吃兩三個月才會有效的二缐抗憂鬱症藥物，真是匪夷所思，從任何角度來看都是笑話。
去年九月到死者跳樓之間，兩個受過醫學訓練的人（死者的先生和她的精神科醫師）如有盡到他們的責任，也許慘劇可以避免。我了解自殺的預防和預測都很難，但是沒有採取該採取的措施，沒有做該做的事而失敗，和䀆力而為之後的失敗，是完全不同的兩碼事。
這只是件個案？還是我們自殺防治的工作還有改善的空間？
三，從保護破裂家庭中的受害者之角度來看：
自有婚姻和家庭制度以來，就有因婚外情或養小三而遭致家庭破裂的事。本文不是要討論造成小三的社會因素，也非要議論婚外情的倫理道德上的是非。本文只是要呼籲，社會應善待小三介入而導致之婚變中的受害者，加強給予他們心理上的輔導，精神上的支持，法律上的保護，以及社會地位和經濟上的公平待遇。
破裂中的家庭，尤其是有第三者介入的情況，家暴的機會增加。照顧婚變中的弱者，預防和及早阻止家暴的發生是非常重要。家暴的察覺不是那麼容易，不只施暴者往往在外把自己包裝成愛太太、顧家的男人，被施暴者，也常常會為各種原因而隱匿事實。
家暴並不一定要有拳打腳踢，精神上的凌虐，行動上的控制，言語上的威脅或惡罵，都是家暴的不同面目。
死者往生前五天，我有機會和她吃晚餐並談論她的情況。她一再的説她的問題「無解」，而且強調一切都是她不好，都是她的過錯。整個晚上，她給我的印象不像是單純的憂鬱症患者，我一直在憂鬱症和其他的精神科名詞之間來回思考（畢竟我不是個精神科醫師），想要找出一個最適合她的言行之診斷。雖然我知道死者先生在有小三之後，沒有善待她，但也許是她先生把自己包裝得太好，而死者又像典型受害者一樣，把所有的錯都歸咎於自己不好，再加上大家都認為憂鬱症是主要診斷，「受虐待女人症候群」這個名詞，短暫的浮現在我腦海中，也很快的被我排除。死者往生之後，陸陸續續聽到一些消息，才了解到死者雖然有「玻璃心」，容易受傷，但是先生對太太的種種言行，就是加諸於遠較死者強勢的女人，也會造就出一個「受虐待女人症候群」的受害者。
我後來才體會出來死者的無解是什麼意思。曾經相愛至深的丈夫，在榨乾了她所能給的好處之後（包括多年相伴和愛、照顧他的飲食起居、撫養孩子成年，做個中規中矩的好媳婦），有了新人，已經不只不愛她了，而且把她視為事業的跘腳石，把她視為塵土。死者告訴過朋友，先生常對她説，“我寧可妳有癌症” ，為什麼寧可她有絕症的理由，好像有幾個版本，不論如何，對一個有自殺念頭的人說這樣的話，是非常的狠毒。最後幾周，死者精神面臨崩潰時，先生還為了家內零亂大聲指責死者，怒目以待，而後摔門而出。我一向不了解為何傍晚時，死者常常要很緊張的從娘家趕回家去張羅晚餐給先生吃，大概先生在要求太太侍候他時、儘管都已經不愛她了，要求還是很高吧。
本文寫完時，一場在台北的安息禮拜也將結束。毫無疑問，先生會再一次扮演一個愛妻子、顧家的男人。很多醫護同行會走上來安慰未亡人，是可惡的憂鬱症奪走了一個好男人的太太。但是我知道實情不是這樣子。該受到安慰的是躺在棺材內的那個善良、溫柔又軟弱的女人。她愛過的人和婚姻都巳經嚴重的變形了，她繼續得承受變了心的丈夫給她的打擊，唯一的生路是離開那個家，從新找到生活的重心，以及生命的意義。但是她沒有能力解脫而出，無助而又無解。而沒有人能給她有效的拉一把，只好跳下去以求解脫。
全台灣有多少像這樣可憐的弱女人，需要有人去拉一把？
註：謝安民醫師為退休心臟科醫師，曾經擔任過芝加哥榮民醫院的心臓加䕶病房主任，心肺復甦委員會主席。因見許多人對自身的健康管理存在許多的困惑，故想利用退休閒遐之餘，筆耕告訴大家正確的醫學和健康常識。他的部落格歡迎大家去讀讀。
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